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※必須のついている項目は必ずご記入下さい。ご入力頂く個人情報は、返金等のご連絡のみに利用し、第三者への提供は致しません。
※弊社では原則、返金にて対応いたしております。
※返金受取方法で現金書留を選択される方は、必ずご住所の入力もお願い致します。

※機械の下にお金や景品を落とした等のトラブル保証対応は致しかねますのでご了承ください。

設置場所必須: 駅名・施設名等

機械番号: 【機械番号の記載場所】コイン投入口、又は返却口近くに記載されています。

購入日: 年月日

商品名必須

未返却の金額

返金受取方法 ※現金書留をご希望の方は、 ご住所の入力をお願い致します。

お問い合わせ内容必須: 【記入例】機械に300円入れて回しましたが、カプセルが出てこず100円だけ返金されました。

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